Solicitud de Afiliación

CAJA DE SEGURIDAD SOCIAL
DE ABOGADOS Y PROCURADORES
DE LA PROVINCIA DE SANTA FE

3 de Febrero 2761 - 4º Piso (Casa del Foro)
Tel: (0342) 4580-254 - C.P. S3000DEG - Santa Fe
Delegación: Montevideo 2080 - Tel: (0341) 4402-074 - C.P. S2000BSP - Rosario

Fotografía
4 x 4

APELLIDO(S):

NOMBRE(S):

FECHA DE NACIMIENTO: / /

TIPO Y NRO. DE DOCUMENTO:

LUGAR DE NACIMIENTO:

DOMICILIO PARTICULAR

CALLE: NÚMERO:

DPTO: PISO: TORRE:

LOCALIDAD: C.P.:

PROVINCIA:

TELÉFONO:

E-MAIL:

TÍTULO UNIVERSITARIO:

FACULTAD:

UNIVERSIDAD:

CIRCUNSCRIPCIÓN:

FECHA DE INSC. EN LA MATRÍCULA: / /

INSCRIPCIÓN EN OTRO COLEGIO:

CIRCUNSCRIPCIÓN:

FECHA: / /

NOMBRE COMPLETO DEL PADRE:

VIVE: SI NO ESTÁ A SU CARGO: SI NO

NOMBRE COMPLETO DE LA MADRE:

VIVE: SI NO ESTÁ A SU CARGO: SI NO

ESTADO CIVIL:

CONYUGE CONVIVIENTE

NOMBRE COMPLETO:

TIPO Y NRO. DE DOCUMENTO:

FECHA DE NACIMIENTO: / /

LUGAR DEL MATRIMONIO:

EN FECHA: / /

NOMBRE DE LOS HIJOS	FECHA NAC.	TIPO Y NRO DOCUMENTO	A CARGO
			SI NO
			SI NO
			SI NO
			SI NO

LUGARES DÓNDE EJERCIÓ LA PROFESIÓN

OBSERVACIONES

CONSTE: por el presente que para todos los efectos legales que pudieren corresponder, emergentes de la aplicación de la Ley reguladora de la CAJA constituye DOMICILIO LEGAL en:

CALLE: NÚMERO:

DPTO: PISO: TORRE:

LOCALIDAD: C.P.:

PROVINCIA:

TELÉFONO:

E-MAIL:

el que continuará subsistente mientras no se notifique a la INSTITUCIÓN de su cambio, especialmente denunciado para dichos fines por escrito ante la CAJA en forma fehaciente.

Al pulsar sobre "Generar Solicitud", se creará una Solicitud directamente para imprimir. (Verá un botón al final de la página generada que dice "Imprimir Solicitud"; preferentemente usar hojas tamaño Oficio o Legal)

ACOMPAÑA:

1 Foto 4x4
Certificado del Colegio respectivo de INSCRIPCIÓN EN LA MATRÍCULA
Boleta de Depósito por Matriculación

..........................................
Firma del Afiliado

Nº de Afiliado que se le ha asignado: ..........................................