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Formulario de Inscripción

Nota: Ingresá tu N° de Documento SIN puntos, sólo números

CAJA DE SEGURIDAD SOCIAL
DE ABOGADOS Y PROCURADORES
DE LA PROVINCIA DE SANTA FE

3 de Febrero 2761 - 4° Piso (Casa del Foro)
Tel: (0342) 4580-254 - C.P. S3000DEG - Santa Fe
Delegación: Montevideo 2080 - Tel: (0341) 4402-074 - C.P. S2000BSP - Rosario

Fotografía
4 x 4

Apellido(s):

Nombre(s):

Sexo:

Tipo y N° de Documento:

Fecha de Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

Domicilio Real:

Número:

Dpto:

Piso:

Torre:

Localidad:

C.P.:

Provincia

Teléfono:

E-Mail:

C.U.I.T. / C.U.I.L.:

Condición ante el I.V.A.:

Resp. Insc.

Resp. Monot.

No Informa

Título Universitario:

Fecha de Graduación:

Universidad:

Facultad:

Circ.:

Fecha de Inscripción en la Matrícula:

CONSTE: por el presente que para todos los efectos legales que pudieren corresponder, emergentes de la aplicación de la Ley reguladora de la CAJA constituye DOMICILIO LEGAL en:

Domicilio Legal:

Número:

Dpto:

Piso:

Torre:

Localidad

C.P.:

Provincia

Teléfono:

E-Mail:

el que continuará subsistente mientras no se notifique a la INSTITUCIÓN de su cambio, especialmente denunciado para dichos fines por escrito ante la CAJA en forma fehaciente.

Lugares dónde ejerció la Profesión:

Inscripción en otro Colegio:

Circunscripción:

Fecha de Inscripción:

Estado Civil:

Cónyuge

Conviviente

Nombre Completo:

Tipo y N° de Documento:

Fecha de Nacimiento:

Lugar del Matrimonio:

En Fecha:

Hijos

Nombre de los Hijos	Fecha Nac.	Tipo y Nro Doc.	A Cargo
			SI NO
			SI NO
			SI NO
			SI NO

Nombre Completo del Padre:

Vive:

A su Cargo:

Nombre Completo de la Madre:

Vive:

A su Cargo:

Observaciones:

Al pulsar sobre "Generar Solicitud", se creará una Solicitud directamente para imprimir. (Verá un botón al final de la página generada que dice "Imprimir Solicitud". Preferentemente usar hojas tamaño Oficio o Legal.)

ACOMPAÑA:

1 Foto 4x4
Certificado del Colegio respectivo de INSCRIPCIÓN EN LA MATRÍCULA
Boleta de Depósito por Matriculación

Descargar Formulario de Declaración Jurada de Antecedentes de Salud

..........................................
Firma del Afiliado

N° de Afiliado que se le ha asignado: ..........................................

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